2026年哮喘的病历书写范文.docxVIP

2026年哮喘的病历书写范文

姓名李XX，性别女，年龄32岁，民族汉，职业电商运营，婚姻已婚，出生地江苏南京，现住址南京市玄武区北京东路128号香樟园小区12栋302，入院时间2026年3月12日9:12，记录时间2026年3月12日10:05，病史陈述者患者本人，可靠程度可靠。

反复发作性喘息伴咳嗽5年，加重3天。

患者5年前春季外出踏青后首次出现喘息、阵发性咳嗽，伴咽痒、胸闷，无发热、咯血、胸痛，无反酸、烧心，当时于我院急诊就诊，完善支气管舒张试验提示阳性，诊断“支气管哮喘”，予沙丁胺醇解痉平喘、布地奈德雾化抗炎治疗后症状完全缓解，出院后予布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）规律每日两次吸入用药，期间病情控制尚可，每年急性发作1-2次，多因受凉或接触花粉诱发。2年前患者自觉症状控制稳定，自行减量为隔日一次吸药，偶有夜间憋醒，活动后轻度胸闷，休息后可自行缓解，未规律复诊。3天前患者家中清理旧衣橱后出现咳嗽加重，咳少量白色泡沫样痰，伴活动后喘息，快走或上三层楼后喘息明显，夜间需半卧位才能入睡，自行加吸沙丁胺醇气雾剂后喘息仅可缓解约1小时，之后再次发作，无发热、咳黄脓痰，无胸痛、心悸、晕厥，无声音嘶哑、吞咽困难，为进一步诊治来我院门诊，门诊以“支气管哮喘急性发作”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲下降，夜间无法平卧入睡，大小便正常，近3天体重