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实物赔付确认书

编号：[自行填写或系统生成]

甲方（赔付方）：

名称/姓名：[甲方/赔付方全称或个人姓名]

地址/联系地址：[甲方详细地址]

法定代表人/负责人（如为单位）：[法定代表人姓名及职务]

联系人：[甲方联系人姓名]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（接收方）：

名称/姓名：[乙方/接收方全称或个人姓名]

地址/联系地址：[乙方详细地址]

法定代表人/负责人（如为单位）：[法定代表人姓名及职务]

联系人：[乙方联系人姓名]

联系电话：[乙方联系电话]

一、事由与背景

鉴于：

1.甲方与乙方于[年]年[月]月[日]日就[简述原合同/协议名称或事由，例如：“XX产品购销合同”、“XX服务协议”等]（以下简称“原合同/协议”）存在权利义务关系。

2.因[简述导致赔付的具体原因，例如：“甲方交付的产品存在质量瑕疵”、“甲方未能按约履行XX义务”等]，经双方友好协商，甲方同意向乙方进行实物赔付，乙方对此表示接受。

为明确双方在本次实物赔付事宜中的权利与义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下确认：

二、赔付内容确认

1.赔付物品名称及规格：

甲方同意向乙方赔付以下实物：

*物品一：[物品具体名称]，规格型号：[详细规格型号]，数量：[具体数量]