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病历管理与健康档案建立手册

第1章概述与基本原则

1.1病历管理的定义与范畴

病历管理是指医疗机构对住院患者及门诊患者的诊疗全过程信息进行收集、整理、审核、归档和保存的系统性活动，其核心在于确保医疗行为的连续性与可追溯性。根据《病历书写基本规范》，病历是记录患者就诊全过程的医疗文书，包括门急诊病历、住院病历、护理记录、手术记录、检查检验报告单等，涵盖了从入院到出院的全生命周期数据。

病历管理的范畴不仅限于纸质文件的归档，更延伸至电子病历系统的运行维护、数据备份、权限管理及法律法规的合规审查，形成“纸电双轨”并行的管理架构。在临床实践中，病历管理需严格区分“病程记录”与“总结记录”，前者描述病情变化与诊疗经过，后者汇总治疗结果与出院评估，二者在归档前必须经过三级医师共同审核。病历管理的数据范畴包括电子病历主索引、病历首页、病程记录、医嘱记录、护理记录、检验检查报告、病理报告、影像资料及知情同意书等八大核心模块。

医疗机构必须建立完善的病历管理制度，明确病历书写、审核、归档、借阅、保存期限及销毁流程，确保所有病历资料符合法律规定的保存时限，一般为患者死亡后15年或病案首页信息更新后10年。

1.2健康档案体系的构建目标

健康档案是个人健康信息的动态记录载体，旨在通过系统化收集患者生命体征、生理指标、心理状态及行为生活方式等多维度数据，形成连续、完整的健康