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医院感染管理自查整改报告

一、前言

医院感染管理是医疗质量与患者安全的生命线，是医疗机构管理的核心组成部分。为深入贯彻落实《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及相关卫生健康行政部门关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的指导精神，切实保障医疗安全，提高医疗服务质量，我院于近期组织开展了全院范围内的医院感染管理专项自查工作。本次自查旨在全面梳理医院感染防控工作中存在的风险隐患，查找薄弱环节，强化全员感控意识，落实各项规章制度，确保感控措施落到实处。自查工作由医院感染管理科牵头，联合医务部、护理部、药剂科、总务后勤科及临床医技科室负责人，采取查阅资料、现场查看、跟踪流程、人员访谈及微生物标本抽检等多种形式，对全院各临床科室、重点部门及医技科室进行了拉网式排查。现将自查发现的问题、原因分析及整改措施详细汇报如下。

二、自查工作组织与实施概况

本次自查工作坚持“全面覆盖、突出重点、深挖隐患、注重实效”的原则，制定了详尽的自查方案与检查标准。检查范围涵盖全院所有临床科室、手术室、重症监护室（ICU）、新生儿科、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心、检验科、药剂科、医疗废物暂存点等关键区域。检查内容主要围绕组织管理及制度建设、手卫生依从性、消毒隔离与灭菌、多重耐药菌（MDRO）医院感染防控、抗菌药物合理使用、医疗废物与污水处理、职业暴露防护、重点环节医院感染监测等八大核心维度展开。通