冠心病主要的护理个案.docVIP

冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：62岁

职业：退休教师

主诉：反复胸痛1个月，加重3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。3天前疼痛加重，发作频率增加，每日3-4次，伴出汗、乏力，遂来我院急诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L）。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日约2两白酒。

家族史：父亲患有冠心病，于65岁时因急性心肌梗死去世。

入院查体：

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：150/95mmHg

身高：175cm

体重：85kg，BMI27.8（超重）

心肺听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

其他：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：25ng/ml（参考值0-6.6ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）：0.5ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），提示心肌损伤。