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医疗机构病历书写规范手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1医疗机构病历管理职责

医疗机构病历管理是保障医疗质量安全、维护患者合法权益的核心环节，其首要职责是确保所有病历资料真实、完整、准确、及时，为医疗活动提供可靠的法律凭证。根据《病历书写基本规范》，医务处（室）作为病历管理的归口部门，必须建立三级审核制度：首诊医师对病历书写负总责，主治医师负责初审，科主任或医疗质量管理部门负责人负责终审，确保病历质量可控。

医疗机构必须明确各岗位人员的职责分工，例如住院医师负责日常书写与修改，主治医师负责审核把关，科室主任负责制度落实，形成“谁书写、谁负责；谁审核、谁负责”的责任链条。病历管理职责