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病历书写与病案管理规范手册（执行版）

第1章总则

1.1目的与适用范围

本章节旨在统一全医院病历书写与病案管理工作的标准，确保医疗文书的规范性、完整性与法律效力，为临床诊疗、医疗质量监控及法律纠纷提供坚实依据。适用范围涵盖全院所有科室（含医技科室）的住院患者病历书写、归档、借阅、复制及销毁全过程，不适用于门诊电子病历的实时，但需遵循相同的数据逻辑。

所有医护人员、病案管理人员及病案馆工作人员均须严格遵守本手册，任何违规操作都将纳入绩效考核甚至追究法律责任。本手册依据国家现行法律法规及行业标准（如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》）编制，确保内容具有强制性和可操作性。本手册适