医院内肺栓塞和深静脉血栓栓塞形成防治管理办法(2025年)).docxVIP

医院内肺栓塞和深静脉血栓栓塞形成防治管理办法(2025年))

第一章总则与组织体系

1.1立法目的

为降低住院患者肺栓塞（PE）和深静脉血栓（DVT）发生率、致残率与病死率，规范风险评估、预防、诊断、治疗及质控流程，依据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》等上位法规，结合2025年国家卫生健康委最新技术指南，制定本办法。

1.2适用主体与场景

本办法适用于本院所有住院病区、手术室、介入中心、重症监护单元、康复科、肿瘤科、妇产科、儿科（≥12岁）、日间化疗及留观区域。门急诊留观6小时者参照执行。

1.3组织体系

层级

组成

职责

例会频次

汇报路径

医院VTE防治管理委员会

院长任主任，分管副院长、医务部、护理部、质控科、信息科、药剂科、检验科、影像科、血管外科、呼吸与危重症医学科、麻醉科、输血科、法务部

制定年度目标、预算、新技术准入、不良事件裁定

季度

直接对院党委会负责

VTE防治管理办公室（常设）

挂靠医务部，设专职VTE协调员2名

日常督导、数据汇总、培训考核、联席会议召集

月度

向委员会提交月报

科室VTE责任组

科主任为组长，指定1名主治医师兼VTE联络员，1名护理血栓专科护士

执行本科风险评估、预防、记录、随访、整改

周会

向办公室提交周报

第二章风险评估与动态监测

2.1评估工具

统一采用“2025版中国住院患者Caprini评分表”，嵌入电