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病案室服务流程职责规范

一、总则

（一）目的

为规范病案室的日常管理与服务工作，确保病案信息的真实性、完整性、准确性、安全性和可及性，提高医疗质量管理水平，保障医患双方合法权益，特制定本规范。

（二）依据

本规范根据国家相关法律法规、卫生行政管理部门及医院管理的各项规章制度和技术标准制定。

（三）适用范围

本规范适用于医院病案室全体工作人员的各项工作。

（四）基本原则

病案管理工作遵循客观真实、规范有序、安全保密、服务临床、持续改进的原则。

二、服务流程

（一）病案的形成与收集

1.住院病案：患者出院后，主管医师应在规定时限内完成病案的书写与整理，经上级医师审核签字后，由科室指定人员或病案室专人负责收取。病案室人员需与科室核对数量，确认无误后双方签字交接。

2.门诊病案：应建立健全门诊病案的建档、使用和回收制度，确保门诊病案的连续使用和有效管理。

3.收集要求：病案收集应做到及时、完整，防止病案遗失、破损。对于未按时提交的病案，病案室应及时与相关科室沟通催交。

（二）病案的整理与编码

1.整理：病案回收后，工作人员应按照《病历书写基本规范》及医院病案整理要求，对病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等各项内容进行系统性整理、排序、编排页码、填写目录。

2.编码：编码员应依据国家统一的疾病分类与手术操作分类标准（如ICD编码），对出院诊断、手术及操作进