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门诊个案护理(模)板

一、患者基本信息

1.身份信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

民族：[民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[具体职业]

联系电话：[手机号码]

家庭住址：[详细地址]

2.医疗信息

门诊号：[门诊就诊编号]

就诊科室：[如内科、外科、妇产科等]

就诊日期：[年/月/日]

主诉：[患者就诊的主要症状及持续时间，例如“咳嗽、咳痰3天，伴发热1天”]

现病史：[详细描述疾病发生、发展、诊疗经过，包括症状特点、诱因、缓解因素、既往检查及用药情况等]

既往史：[既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史（药物/食物）等]

个人史：[吸烟/饮酒史、饮食习惯、作息规律、运动情况等]

家族史：[直系亲属是否有相关疾病史，如高血压、糖尿病、遗传病等]

二、护理评估

1.生理评估

生命体征：体温[XX℃]，脉搏[XX次/分]，呼吸[XX次/分]，血压[XX/XXmmHg]，血氧饱和度[XX%]（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min）。

一般状况：神志[清醒/嗜睡/模糊]，精神状态[良好/萎靡/烦躁]，营养状况[良好/消瘦/肥胖]，体位[自主/被迫]，皮肤黏膜[正常/苍白/黄染/皮疹/出血点]，淋巴结[未触及肿大/局部肿大]。

系统评估（根据主诉重点展开，以呼吸系统为例）：

呼吸系统：咳嗽[有/无]，性质[干咳/湿咳]，咳痰[有/无]，颜