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2025年医院病历管理及医疗安全指南

第一章总则与法律法规

第一节医疗安全管理体系建设要求

医院必须构建“零容忍、全覆盖、全链条”的医疗安全防御体系，将病历管理作为医疗安全的基石，确保从患者入院到出院的全过程中，每一份病历资料均能真实、完整、准确地记录诊疗活动，杜绝任何形式的篡改、伪造或丢失行为，从而为临床决策提供不可篡改的法治依据。在管理体系建设中，需明确“病历即法律”的核心地位，建立以电子病历为核心载体、纸质病历为补充的混合式归档机制，确保电子病历数据具备法律效力，同时保留必要的纸质原始记录，形成“双轨并行、互为印证”的安全档案，防止因电子系统故障导致关键医疗信息灭失。

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