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颈髓损伤的护理个案

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍2小时”入院。患者于2小时前在工地施工时不慎从5米高处坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，双上肢麻木无力，无法抬举，双下肢感觉减退，不能站立行走，无昏迷、呕吐及大小便失禁。急诊送至我院，行颈椎X线片示：C5椎体爆裂性骨折，C5-C6椎间隙变窄；颈椎CT示：C5椎体粉碎性骨折，骨折块向后突入椎管，压迫颈髓；颈椎MRI示：C5-C6节段颈髓明显受压，信号异常，考虑颈髓损伤。初步诊断为C5椎体爆裂性骨折伴颈髓损伤（ASIA分级C级）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

神经系统功能：

感觉功能：双上肢肘关节以下痛觉、触觉减退，双下肢膝关节以下感觉减退，鞍区感觉存在。

运动功能：双上肢肌力2级（可在床面平移），双下肢肌力1级（可见肌肉收缩，但无关节活动），四肢肌张力降低，腱反射减弱。

反射功能：病理征未引出。

其他系统：

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液清亮，无血尿。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，受伤后担心预后及家庭经济负担，表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和护理配合度