脑栓塞护理个案.docVIP

脑栓塞护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者3小时前无明显诱因出现右侧肢体无法站立行走，言语含糊，家属紧急送医。既往有高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、房颤病史5年（未抗凝治疗）。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg；神志清楚，言语含糊，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力0级，肌张力减低，巴氏征阳性；头颅CT提示左侧大脑中动脉供血区脑梗死，诊断为脑栓塞。

二、护理评估

（一）身体状况评估

神经系统功能

意识状态：神志清楚，GCS评分14分（睁眼4分，言语4分，运动6分），需警惕病情进展导致意识障碍。

运动功能：右侧肢体肌力0级，左侧肌力5级，右侧肢体肌张力低下，腱反射减弱。

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水时呛咳），存在误吸风险。

言语功能：运动性失语，仅能发出单音节，无法完整表达需求。

生命体征监测

血压波动在150-170/90-105mmHg，遵医嘱予硝酸甘油静脉泵入控制血压。

心率88次/分，房颤心律，需监测心率变异性及血栓风险。

血氧饱和度96%（未吸氧状态），呼吸平稳，双肺呼吸音清。

并发症风险

深静脉血栓（D-二聚体：1.8mg/L），右侧肢体肿胀，Homans征阳性。

压疮风险：Braden评分12分（中度风险），骶尾部皮肤完整但轻度