职工健康随访调查问卷.docxVIP

职工健康随访调查问卷

基本信息

1.姓名：__________________

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁

4.所在部门：__________________

5.入职时间：______年______月

6.联系方式：手机号码：__________________电子邮箱：__________________

健康状况总体评估

1.您自我感觉目前的健康状况如何？

□非常好□较好□一般□较差□非常差

2.与去年相比，您觉得自己的健康状况有何变化？

□明显改善□略有改善□基本不变□略有下降□明显下降

3.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

□高血压□糖尿病□冠心病□高血脂□哮喘□关节炎□其他（请注明）__________________

4.您是否有家族遗传病史（可多选）：

□高血压□糖尿病□癌症□心脏病□其他（请注明）__________________

生活习惯

饮食方面

1.您每天的用餐规律吗？

□非常规律（三餐定时定量）□比较规律（偶尔有不规律情况）□不太规律（经常错过用餐时间）□很不规律（用餐时间混乱）

2.您平时的饮食偏好是（可多选）：

□清淡□辛辣□油腻□甜食□海鲜□素食□其他（请注明）__________________

3.您每天吃水果的频率是：

□每天都吃□每周46天吃□每周1