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小区养老服务需求调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.6064岁

B.6569岁

C.7074岁

D.7579岁

E.80岁及以上

3.您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您目前的婚姻状况是？

A.已婚

B.未婚

C.离异

D.丧偶

5.您的居住方式是？

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.与其他亲属同住

6.您的家庭月收入（包括养老金、子女赡养费等所有收入来源）大概是？

A.2000元以下

B.20014000元

C.40016000元

D.60018000元

E.8000元以上

7.您是否有医保？

A.有城镇职工医保

B.有城乡居民医保

C.有商业医保

D.无医保

健康状况与医疗需求

1.您目前的健康状况如何？

A.非常健康，无慢性疾病

B.基本健康，有12种慢性疾病

C.身体状况一般，有3种及以上慢性疾病

D.身体较差，需要长期护理

2.您是否患有以下慢性疾病（可多选）？

A.高血压

B.糖尿病

C.心脏病

D.关节炎

E.呼吸系统疾病

F.其他（请注明）

3.您是否有过住院经历？

A.近1年内有住院经历

B.13年内有住院经历

C.3年以上有住院经历

D.从未住院

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