表4企业养老保险遗属待遇申领表.docxVIP

企业养老保险遗属待遇申领表

死亡人员信息

个人编号

姓名

证件号码

人员类别

□离休□在职□退休

死亡日期

年月日

是否因工死亡

□是□否

申办人

信息

姓名

与死亡人员关系

移动电话

证件号码

发放

信息

□发放至死亡人员账户□发放至申办人账户□单位代领

户名

开户行

账号

告知事项

1.参保人员死亡后，由其遗属按照相关规定申领遗属待遇。如多个遗属均符合领取条件，申办人应征得其他遗属的同意，因待遇分配问题引起的纠纷及相关法律责任由申办人承担。

2.参保人员死亡后，如在多个统筹区同时存在企业养老保险关系的，其申办人不能重复申请领取遗属待遇。

3.参保人员死亡后，其遗属同时符合领取职工基本养老保险遗属待遇、城乡居民基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，由其遗属向社会保险经办机构书面确认，选择其中一种领取。填写本表申领遗属待遇的，视为放弃城乡居民基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金。

承诺内容

所有遗属已就待遇分配取得一致意见，由本人申领遗属待遇和个人账户储存额(余额)。

本人已认真阅读以上《告知事项》及相关规定，对办理条件已充分知晓。在此，本人郑重承诺，符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，