广东省工伤保险医疗服务协议机构评估申请表.docVIP

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广东省工伤保险医疗服务协议机构

评估申请表

单位全称：

主管部门：

单位地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

填表日期：

广东省人力资源和社会保障厅制

温馨提示

医疗机构向所在地社保经办机构提出纳入工伤保险医疗服务协议机构申请的，应如实提供以下材料：

1．法人资格证书和法定代表人、主要负责人、实际控制人的有效身份证件；

2．经卫生健康及中医药行政部门颁发的医疗机构执业许可证。如属部队驻粤医疗机构的，还需提交经军队主管部门颁发的为民医疗服务许可证。

一、告知承诺事项

告知内容：

根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》《广东省社会保险基金监督条例》等规定，本单位及相关人员确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意社会保险经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的单位及其有