药物性肝炎护理个案(模)板.docVIP

药物性肝炎护理个案模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

诊断：药物性肝炎（急性/慢性）

过敏史：[无/有，具体药物]

既往病史：[高血压/糖尿病/冠心病等，如有]

二、主诉与现病史

主诉：[例如：乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染X天]

现病史：患者于[具体时间]因[原发病，如“上呼吸道感染”]自行服用/遵医嘱服用[可疑药物名称，如“对乙酰氨基酚”]，剂量为[Xmg/次，X次/日]，连续服用[X]天后出现[症状，如“全身乏力、食欲下降”]，随后逐渐出现[皮肤巩膜黄染、尿色加深]等症状。无发热、腹痛、腹泻等不适。为进一步诊治入院。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

T：[XX℃]，P：[XX次/分]，R：[XX次/分]，BP：[XXX/XXmmHg]

症状与体征：

皮肤黏膜：[黄染程度，如“全身皮肤及巩膜中度黄染，无瘙痒”]

消化系统：[食欲减退、恶心呕吐、腹胀等症状描述]

肝区：[有无压痛、叩击痛]

其他：[有无水肿、出血倾向等]

实验室检查：

肝功能：ALT[XXXU/L]，AST[XXXU/L]，TBIL[XXXμmol/L]，DBIL[XXXμmol/L]，ALB[XXg/L]

凝血功能：PT[XX秒]，INR[X.X]

血常规：WBC[XX×