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医院病历管理与医疗事故处理手册

第1章

1.1手册适用范围与基本原则

本手册旨在为医院全体医务工作者提供一套标准化的医疗病历管理与事故处理操作指南，明确界定病历书写、归档及事故上报的法定职责与操作规范，确保医疗文书的真实性、完整性和合法性，为后续的法律纠纷防范与事故调查提供坚实依据。手册的适用范围覆盖全院所有科室的门诊、住院及急诊诊疗活动，包括病历的书写、修改、归档、借阅、保存期限管理，以及从发现医疗损害到启动事故处理的每一个环节，确保无遗漏、无死角地执行标准流程。

在基本原则方面，必须严格遵循“以患者为中心”的服务理念，所有病历管理活动必须以保障患者生命健康权益为首要目标，严禁任何形式的伪造、篡改或隐匿病历行为，坚持实事求是、客观真实的原则。病历管理必须严格遵守《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》及国家卫健委发布的《病历书写基本规范》，确保病历内容真实反映诊疗过程，杜绝虚假记录，任何偏离事实的文书记录均属违规，将直接导致法律责任追究。所有病历资料必须实行“谁书写、谁负责”的原始记录制度，严禁代写、代签，确保病历内容由具备相应资质的医务人员独立书写，任何非授权人员不得擅自修改或补充关键诊疗信息，以维护医疗行为的原始性和可追溯性。

手册执行过程中必须建立严格的“双人核对”与“三级审核”制度，在病历录入、归档及事故报告环节，必须经过科室主任、医务部及医院质控委员会