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2025年保险理赔实务试题及答案

一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）

1.根据2025年1月银保监会最新修订的《人身保险理赔服务规范》，对于事实清晰、责任明确且索赔资料齐全的常规医疗险理赔案件，保险公司应当自收齐资料之日起（）个工作日内作出核定。

A.3

B.5

C.7

D.10

答案：A

解析：2025年新版规范明确常规医疗险理赔核定时限压缩至3个工作日，复杂疑难案件最长不超过30日，需延长时应向投保人/被保险人出具书面说明并告知延长期限理由。

2.2024年10月投保的一年期百万医疗险，责任约定免赔额1万元/年，医保报销范围内费用赔付比例100%，未使用医保就诊赔付比例60%。被保险人2025年3月因肺炎住院，总医疗费用8.2万元，其中医保目录外自费费用1.5万元，医保统筹报销3.8万元，本次理赔保险公司应赔付金额为（）

A.1.9万元

B.2.4万元

C.2.8万元

D.3.3万元

答案：A

解析：医保目录内费用=8.2万-1.5万=6.7万，个人自付目录内费用=6.7万-3.8万=2.9万，扣除1万元免赔额后赔付1.9万元，目录外费用不属于责任范围不予赔付。

3.投保时被保险人故意隐瞒Ⅱ型糖尿病病史，投保2年后确诊糖尿病肾病申请重疾险理赔，保险公司以未如实告知为由拒赔，根据《保险法司法解释（四）》2024年修订条款，以下说法正确的是（