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护理文件书写规范与质量控制实务

术语定义

本规范涉及的所有专业术语统一按照国内现行护理行业标准定义，具体内容如下：

1.护理文件：指护理人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的核心组成部分，具备法律效力。

2.体温单：用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量、体重等基础生命体征与相关医疗信息的专用护理表单，是所有住院患者必须建立的基础文件。

3.医嘱单：指由注册执业医师下达、护理人员核对执行的医疗指令记录表单，分为长期医嘱单、临时医嘱单两类。

4.一般患者护理记录单：针对病情稳定的二级、三级护理患者，记录日常护理措施、病情变化的连续性记录表单。

5.危重患者护理记录单：针对特级、一级护理患者，全程记录生命体征变化、抢救措施、用药情况的专项记录表单。

6.手术安全核查与护理记录单：手术室护理人员在围手术期完成器械清点、患者身份核查、术中护理操作记录的专用表单。

7.口头医嘱：仅在抢救急危重症患者、实施紧急手术等无法由医师即时下达书面指令的特殊场景下使用的医疗指令，不属于常规医嘱范畴。

8.护理文件质量控制：指由多层级护理管理组织，按照统一标准对在架、归档护理文件的书写规范性、内容真实性、记录完整性开展的定期核查、整改、追踪工作。

引用法规与标准清单

本规范所有条款均严格遵循现行国家层面发布的法规、行业标准，所有引用文件编号如下：