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医院护理工作流程与护理技术手册（执行版）

第1章护理计划与评估

1.1患者入院评估与身份识别

在患者入院的第一时间，护士需严格执行“三查八对”制度，通过床旁核对、腕带扫描及生命体征监测，确认患者姓名、住院号、床号、性别、年龄、过敏史及入院时间等关键信息的准确性，确保医疗安全的第一道防线。针对老年、孕产妇或意识障碍患者，护士应使用专业评估量表（如Barthel评分量表、GCS评分表）进行标准化评估，详细记录生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）、皮肤完整性、疼痛评分及基础疾病史，为后续制定个性化护理方案提供数据支持。

护士需对患者的心理状态进行初步筛查，通过观察患者的面部表情、肢体语言及主诉情绪，结合简易心理评估工具（如PHQ-9或GAD-7简化版），识别潜在的心理风险，如焦虑、抑郁或恐惧，并记录初步评估结果。针对入院后的即刻环境，护士应全面评估病房环境（如床单位整洁度、光线、隐私遮挡情况），观察患者对陌生环境的适应程度及是否存在跌倒、坠床等安全隐患，并询问患者对病房设施的熟悉程度。护士需对患者的饮食偏好、宗教信仰及文化背景进行简要访谈，了解其饮食习惯禁忌及特殊饮食要求，同时确认其是否有药物过敏史或近期手术史，这些信息是制定饮食护理及用药护理的重要依据。

在评估过程中，护士应主动与患者及家属沟通，收集患者的主诉信息，如“最近是否感到呼吸困难”、“是否