脓毒血症个案护理(模)板.docVIP

脓毒血症个案护理模板

一、基本信息

患者姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

住院号：XXX

入院时间：XXXX年XX月XX日

诊断：脓毒血症（严重程度：脓毒症/严重脓毒症/脓毒性休克）；原发病（如：社区获得性肺炎、急性肾盂肾炎、腹腔感染等）；并发症（如：急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、多器官功能障碍综合征等）

二、病情概述

（一）主诉与现病史

患者因“[如：高热伴寒战3天，意识模糊1天]”入院。入院前[XX天]出现[发热/咳嗽/腹痛/尿频尿急等症状]，体温最高达[XX℃]，伴[寒战/头痛/呼吸困难/尿量减少等伴随症状]，自行服用[药物名称]后症状无缓解，逐渐出现[意识障碍/血压下降/皮肤湿冷等进展表现]，遂至我院急诊就诊。

（二）既往史与过敏史

既往史：[如：高血压病史5年，规律服用XX药物；糖尿病病史3年，血糖控制不佳；无手术史/输血史等]

过敏史：[如：青霉素过敏；无食物/药物过敏史]

（三）实验室与影像学检查

血常规：白细胞计数[XX×10?/L]，中性粒细胞百分比[XX%]，血小板计数[XX×10?/L]（提示感染/凝血功能异常）。

炎症指标：降钙素原（PCT）[XXng/mL]，C反应蛋白（CRP）[XXmg/L]（显著升高提示细菌感染）。

器官功能指标：

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[XXU/L]，谷草转氨酶（AST）[XXU/L]，总胆红素（TBIL）[XXμm