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儿科佝偻病后遗症随访病历

一、患者基本信息与就诊概览

患者姓名：张某（化名）

性别：男

年龄：5岁6个月

民族：汉族

出生日期：2018年3月12日

体重：18.5kg

身高：108.5cm

体重指数（BMI）：15.7

就诊日期：2023年9月15日

随访门诊：儿童内分泌与遗传代谢科/儿童骨科联合门诊

病历编号：PED-ORTH0042

既往确诊日期：2019年5月20日（约1岁2个月时确诊）

确诊分期：佝偻病激期

后遗症分期确认：2022年8月（确认进入后遗症期）

二、主诉与现病史详细记录

主诉：

确诊营养性维生素D缺乏性佝偻病4年余，近期双下肢弯曲症状未见明显改善，要求评估骨骼畸形程度及制定后续干预方案。

现病史：

患儿于2019年春季（约1岁2个月），因夜间睡眠不安、易惊醒、多汗，且伴有方颅、鸡胸等体征，在当地医院就诊。结合血清25-(OH)D水平显著降低（具体数值不详，当时报告提示10ng/mL）、血钙血磷降低、碱性磷酸酶显著升高，以及腕部X线片显示干骺端呈毛刷样改变，明确诊断为“营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）”。

确诊后，患儿曾接受为期6个月的规范维生素D制剂补充治疗（剂量不详，初期为冲击治疗，后改为维持量），并配合钙剂补充。治疗3个月后复查，血清生化指标恢复正常，临床症状（夜惊、多汗）消失。治疗1年后，患儿生长发育速度追赶至同龄人水平，但骨骼形