医院护理工作流程与应急预案手册_1.docxVIP

医院护理工作流程与应急预案手册

第1章护理常规工作流程

1.1入院评估与建档流程

患者入院时，护士需立即核对患者身份（如姓名、住院号、床号），并确认患者及家属身份，同时获取并记录患者过敏史、既往手术史及特殊病史，确保信息准确无误。进行初步生命体征测量，包括体温、脉搏、呼吸、血压，并记录数值，若出现异常（如体温38℃或36℃、脉搏100次/分或60次/分），需立即报告医生并记录。

实施全面的入院评估，涵盖一般情况（神志、皮肤、饮食、排泄）、专科情况（现病史、既往史）、社会支持系统及心理状态，依据评估结果填写入院评估单。根据评估结果开具入院医嘱，包括抗生素使用、静脉输液、止痛药、镇静剂等，并明确药物剂量、给药途径及时间，确保用药安全。向患者及家属详细解释入院流程、注意事项、治疗方案及可能出现的风险，签署知情同意书，并告知患者及家属的隐私保护权利。

完成入院登记，将患者基本信息、诊断、过敏史、医嘱及评估结果录入护理信息系统，建立独立的护理病历档案，确保数据可追溯。

1.2医嘱执行与核对制度

护士在收到医嘱后，必须严格核对医嘱的合法性、完整性及准确性，重点核查医嘱内容是否与患者实际情况相符，是否存在超剂量、超频次或重复医嘱。执行医嘱前，需再次确认医嘱的给药途径、剂量、频次、时间及注意事项，特别关注静脉输液速度、胰岛素剂量及化疗药物等高风险项目。

对于静脉输液