医院不良事件根因分析.pptxVIP

20**年护理不良事件

根因分析;主要内容;六、2018年护理不良事件汇总;护理不良事件类型

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;科室上报护理不良事件数量

;护理不良事件发生季度比率

;护理不良事件发生护理时段;护理不良事件护士层级发生率;不良事件分析

;原因分析：

1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。

3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。

;（二）具体事件分析;1、原因分析

（1）首先在于制度问题，制度的不严格导致在执行上没有实效性，具体表现在药物查对制度不规范,仅仅核对床号而不核对姓名。导致给药错误，或者只看药物包装，而忽略药品，对于药物剂量、浓度、用法查对不清，了解不明，从而导致在临床用药上给药错误。

;2、护士个人防护意识及法律意识淡薄，消极倦怠心理，上班思想不集中，工作缺乏热情，对待患者冷漠，缺乏与患者的交流沟通，靠个人感性认识而凭空执行操作。

;用药错误鱼骨图分析

;2、改进措施

;2、改进措施;2、改进措施;2、改进措施;2、改进措施;发生护理不良事件主要原因：

;发生护理不良事件主要原因：

;发生护理不良事件主要原因：

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改进措施

;改进措施

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