病案质量控制中心病案质量检查表.docVIP

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病案质量控制中心病案质量检查表

单位检查人员检查日期

项目

分数

检查标准

重点检查内容

检查方法

缺陷及扣分情况

得分

备注

培训及考核情况

10

医院管理制度

医院职能部门或科室开展培训、考核情况

查看资料，无培训或考核扣5分/项，落实欠佳扣2分/项。

门诊病历书写

10

四川省门诊病历评分标准

门诊病历书写情况

随机抽查5份门诊病历，（涵盖内外妇儿），缺陷病历扣0.5分/份，乙级病历扣1分/份，丙级病历扣3分/份，扣完为止。

住院病历书写

40分

1.病历书写规范（2010版）

2.四川省住院病历质量评分标准（2016版）

1.首页填写是否完整规范

2.入院记录及时性，现病史描述全面性、查体记录准确性、有无漏项、专科查体情况、初步诊断准确性、主次诊断顺序情况、有无遗漏次要诊断等。

3.病程记录、首次病程记录诊断依据及鉴别诊断依据是否充分、诊疗计划是否全面具体、病程记录三级医师查房记录是否规范、内涵质量，病程记录完成及时性、疑难病历讨论、抢救记录是否规范。会诊记录是否规范，检查结果是否记录和分析等。

4.手术相关记录是否规范、完整等。

5.出院记录是否在规定时限内完成，是否完整、规