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医院病历管理与医疗安全手册

第1章

1.1手册适用范围与定义

本手册适用于本医院所有医疗、护理、医技及行政管理人员，涵盖门诊、急诊、住院、手术室、检验科、影像科等所有临床业务单元，确保医疗行为有章可循。“医疗安全”是指通过预防、控制、消除医疗差错和事故，保障患者生命安全和身体健康，维护医疗机构良好秩序的状态，包括主动防范和被动应对两种模式。

“病历管理”是指对医疗活动中形成的文字、符号、数据、图像、听觉文件等文档进行规范化管理，确保其真实、准确、完整、及时，是医疗安全的核心载体。本手册作为医院内部制度文件，其解释权归医院医疗质量与安全委员会所有，任何部门或个人不得擅自修改或废止。适用范围界定需明确排除非临床一线岗位，但行政支持部门（如财务、人事、法律）在涉及病历归档、纠纷处理时同样受本手册约束。

定义需区分“甲级病历”与“乙级病历”，规定甲级病历为符合国家标准且无医疗差错，乙级病历为存在轻微瑕疵但无不良后果的病历，以此作为考核基准。

1.2医疗安全管理体系架构

医院建立“一把手负责制”，由院长担任医疗安全第一责任人，下设医疗质量与安全委员会作为最高决策机构，负责统筹规划与重大事项审批。确立“三级管理”架构：医院层面负责制度建设与资源调配，科室层面负责日常执行与质控，质控组/质控科层面负责数据监测与持续改进。

实施“网格化”管理，将全院划分为若干医疗安全网格，每个网格指定一名