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右下肢胫腓骨开放性骨折术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：45岁

床号：骨外科3床

住院号：202512008

诊断：右下肢胫腓骨开放性粉碎性骨折（GustiloIII型）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：右胫腓骨骨折切开复位内固定术+VSD负压引流术

查房时间：2025年12月18日10:00

二、病情汇报（责任护士：张护士）

（一）现病史

患者于3天前因高处坠落致右小腿剧痛、畸形、出血，急诊入院后行急诊手术。术后第3天，生命体征平稳，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。右小腿敷料干燥，VSD引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/24h。患肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，足趾活动正常，感觉稍麻木。患者主诉切口疼痛NRS评分3分，可耐受。

（二）护理问题及措施

疼痛管理

遵医嘱予口服塞来昔布200mgbid，疼痛控制良好。

指导患者抬高患肢15-30°，避免压迫，减轻肿胀。

伤口护理

每日观察VSD负压情况，保持引流管通畅，记录引流液性状。

严格无菌操作，更换敷料时注意观察切口有无红肿、渗液。

并发症预防

指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟，预防深静脉血栓。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

心理护理

患者因担心预后出现焦虑情绪，已进行心理疏导，讲解康复计划，增强信心。