2025年医院信息管理与病案书写手册_1.docxVIP

2025年医院信息管理与病案书写手册

第1章

医院信息架构与数据治理

1.1医院信息资源规划与顶层设计

明确医院核心业务场景，识别关键数据要素，构建以临床路径、医保支付和科研数据为核心的数据地图。依据国家《医院信息资源规划指南》及地方卫健委要求，绘制“顶层数据架构蓝图”，界定基础数据、业务数据、辅助数据及决策数据的层级关系。

确定主数据管理范围，统一患者主数据（如姓名、身份证号、出生日期）、药品主数据及耗材主数据的编码规则与唯一标识。设计“数据字典”与“数据元”规范，确保门诊挂号、住院登记、检验检查等高频业务场景下的数据定义与逻辑一致。制定数据分类分级策略，将敏感数据（如患者隐私信息）划分为核心数据、重要数据和一般数据，确定不同级别数据的访问权限与脱敏规则。

建立数据治理组织架构，明确数据资源管理员、数据标准专员及数据质量监控员的职责分工，确保治理工作有专人专责。

1.2数据标准体系与编码规范实施

制定并发布《医院基础数据标准规范》，统一全院通用的科室名称、床位数、床位类型及床位分布等基础数据定义。实施国际疾病分类（ICD-11）与手术操作分类（CPT/ICD-10）的本地化映射，建立疾病编码与手术编码的自动转换映射表。

规范药品编码（如中国药物联合分类编码系统）与耗材编码，确保药品目录与耗材目录的准确性，支持医保定点资格核查。建立统一的患者标识符（如