护理差错事故处罚个案.docVIP

一例静脉输液操作差错引发的护理安全管理个案

一、病例介绍

患者张女士，65岁，因“2型糖尿病合并肺部感染”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，长期服用硝苯地平控释片；无药物过敏史。入院后医嘱予生理盐水100ml+头孢曲松钠2g静脉滴注bid，以及胰岛素皮下注射控制血糖。

二、差错事件经过

10月17日上午8:30，责任护士李某（工作3年，护师职称）为患者进行静脉输液操作。操作前未严格执行三查七对，误将邻床患者（诊断为“冠心病”）的生理盐水250ml+硝酸甘油5mg输液袋接入张女士的留置针。约10分钟后，张女士出现面色苍白、头晕、血压骤降至85/50mmHg，家属呼叫护士。李某发现错误后立即停止输液，更换输液器并遵医嘱予生理盐水快速静滴、多巴胺升压等处理。30分钟后患者生命体征逐渐平稳，未造成严重后果。

三、差错原因分析

（一）个人层面

操作流程执行不到位：李某在操作前未核对患者床头卡、手腕带及输液标签，仅通过床号和模糊记忆确认患者，违反了“三查七对”核心制度。

工作状态不佳：当日李某值早班，因前一晚家中有事休息不足，操作时注意力不集中，导致细节疏忽。

风险意识薄弱：未充分认识到输液差错可能导致的严重后果，对“给药错误是高风险护理不良事件”的认知不足。

（二）管理层面

环境因素：病房布局紧凑，两张病床间距不足1米，输液袋悬挂位置相近，易造成视觉混淆。

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