背部护理个案.docVIP

一例长期卧床老年患者压力性损伤合并背部肌筋膜炎的个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰背部疼痛伴皮肤破溃1月余，加重3天。

现病史：患者因“脑梗死”后遗症长期卧床，近1月出现腰背部持续性钝痛，翻身或受压时加剧，自行涂抹止痛药膏无效。3天前家属发现其骶尾部及双侧肩胛区皮肤发红、破溃，渗液明显，遂入院治疗。

既往史：高血压病史20年，糖尿病病史15年，脑梗死病史5年，遗留右侧肢体偏瘫。

护理级别：一级护理

饮食：低盐低脂糖尿病饮食

二、护理评估

（一）身体评估

皮肤状况：

骶尾部可见3cm×4cmⅡ期压力性损伤，创面基底红润，有淡黄色渗液，周围皮肤红肿；

双侧肩胛区各有2cm×2cmⅠ期压力性损伤，皮肤完整但发红，指压不褪色；

背部皮肤干燥，散在脱屑，部分区域因长期摩擦出现色素沉着。

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，患者静息时疼痛评分为4分，翻身或受压时达7分，疼痛性质为“酸痛、刺痛”，夜间加重影响睡眠。

运动功能：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，无法自主翻身，需依赖家属协助。

营养状况：BMI18.2kg/m2（偏瘦），血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），血红蛋白95g/L（轻度贫血）。

（二）心理社会评估

患者因长期卧床、疼痛及皮肤破溃，出现焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。家属因照护压力大，存