丙肝聚集性病例流行病学调查表.docx

丙肝聚集性病例流行病学调查表

□初诊病例□确诊病例□无症状感染者□排除病例病例唯一编码：□□□□□□-□□-□□□（前6位为疫情发生地县市区行政区划代码，中间2位为聚集性疫情序列码，后3位为病例个体序列码）

调查单位：________________________调查日期：____年____月____日调查人员签字：____________

疫情发生地：____省____市____县（市、区）____乡（镇/街道）____村（社区/单位）

聚集性疫情总病例数：____例本次病例为本次聚集性疫情第____例报告病例病例严重程度：□轻型□普通型□重型□危重