斑疹伤寒死亡病例流行病学调查表.docx

斑疹伤寒死亡病例流行病学调查表

□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例

□流行性（虱传）斑疹伤寒□地方性（鼠传）斑疹伤寒□未分型

调查开始日期：____年____月____日调查完成日期：____年____月____日

一、病例基本信息

1.人口学核心信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：____族

身份证号：________________________户籍地：____省____市____县____乡（街道）____村（社区）

现住址：____省____市____县____乡（街道）____村（社区）____号（详细到门牌号/居所类型）