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儿科孤独症筛查病历模板

一、患者基本信息

本部分旨在准确记录患儿的基础身份信息，确保病历的归属权明确，便于后续追踪管理与数据统计。请务必核对所有信息的准确性，特别是联系方式及出生日期，这对后续的发育评估计算至关重要。

项目

内容填写

项目

内容填写

姓名

____________________

性别

□男□女

出生日期

______年___月___日

实足年龄

______岁___月___天

身份证号

____________________

民族

____________________

籍贯/常住地

____________________

联系电话

____________________

父亲姓名

____________________

父亲年龄/职业

______岁/____________________

父亲联系电话

____________________

母亲姓名

____________________

母亲年龄/职业

______岁/____________________

母亲联系电话

____________________

孕产史

G__P__

分娩方式

□剖宫产□顺产□产钳□胎吸

出生体重

________g

出生身长

________cm

出生头围

________cm

Apgar评分

1分钟___分，5分钟___分