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中医病历书写标准范文

一、病历书写的基本要求与原则

病历，作为医者诊疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与学术水平的体现，更是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。中医病历书写，除应遵循医学文书的共性要求外，更需突出中医学的理论特色与诊疗思维。其核心在于真实、准确、完整、及时、规范、清晰，并充分体现辨证论治的全过程。

具体而言，书写时应注意：

1.真实准确：内容必须来源于对患者的直接诊察，数据可靠，避免主观臆断或虚构。

2.全面系统：从病史采集到四诊合参，再到辨证论治，力求完整反映疾病发生发展及诊疗思路。

3.突出中医特色：详细记录中医四诊信息，尤其是舌象、脉象，准确表述证名，阐明理法方药之间的内在联系。

4.规范整洁：字迹清晰（若手写），语句通顺，术语规范，标点正确，避免错别字及涂改。

5.及时完成：门诊病历应于就诊时完成，住院病历应在规定时间内完成，确保记录的时效性。

二、中医病历书写范文示例

（一）患者基本情况

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[X岁，或X旬]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[职业]

*籍贯/现住址：[具体地址]

*就诊时间：[XXXX年X月X日上/下午X时X分]

*就诊科别：[中医内科/中医妇科等]

*接诊医师：[医师姓名]