并殖吸虫病腹型病例流行病学调查表.docx

并殖吸虫病腹型病例流行病学调查表

调查编号：[编码规则：省级行政区划代码2位+市级行政区划代码2位+县级行政区划代码2位+调查年份4位+病例流水号4位，如11010120240001]

调查单位：________________________

调查日期：____年____月____日

调查员姓名：________调查员资质：□疾控寄生虫病防控岗培训合格□临床感染科/消化科医师培训合格□其他________

一、病例基础信息

姓名：________性别：□男□女民族：________

出生日期：____年____月____日（优先填写出生日期，若信息不全可填周岁：____岁）