斑疹伤寒暴发疫情流行病学调查表.docx

斑疹伤寒暴发疫情流行病学调查表

事件编号：□□□□□□□□（年份6位+流水号2位）

填报单位：_________________________

填报日期：____年____月____日

第一模块疫情基本概况

1.1疫情发生地信息

省（自治区、直辖市）：_________市（地、州）：_________县（市、区）：_________

乡（镇、街道）：_________村（社区、单位）：_________具体区域：_________________________

波及范围描述：_________（填写覆盖户数、涉及人口数、区域面积、涉及场所类型如居民小区、学校、工地、牧区