儿科完整病历模板.docxVIP

儿科完整病历模板

一、一般项目

项目

内容填写规范与示例

备注

姓名

按照有效证件（身份证/户口本/出生证明）填写

必须真实有效

性别

男/女

不可空缺

年龄

针对儿科需精确，如“3岁2个月”或“1岁6天”

新生儿按天记录，婴幼儿按月+天

民族

汉族、回族等

出生日期

年/月/日格式，需与身份证号核对一致

出生地

省/市/区（县）

现住址

详细至门牌号，需记录联系电话

联系电话需保持畅通

供史者

父母、祖父母、本人及其他

关系需注明

可靠程度

可靠、基本可靠、供史欠佳

根据供史者精神状态及与患儿关系判断

入院时间

年/月/日时:分

精确到分钟

记录时间

年/月/日时:分

精确到分钟

二、主诉

主诉是记录病历中最核心的部分，必须简明扼要，一般不超过20个字，原则上不使用诊断名称，除非诊断已十分明确且入院目的就是为了治疗该确诊疾病（如白血病化疗）。儿科主诉通常包含症状、体征及持续时间。

书写规范：症状/体征+持续时间。

常见儿科主诉示例：

发热伴咳嗽3天，加重1天。

腹泻、呕吐2天，尿少半天。

皮肤黄染1周，加重伴嗜睡1天。

体检发现心脏杂音2月余。

间断喘息1年，复发3天。

头部外伤后哭闹伴呕吐2小时。

三、现病史

现病史是围绕主诉对疾病进行详细阐述的记录，是病历的核心。应从起病情况、主要症状特点、伴随症状、病情发展演变、诊治经过、一般情况等方面展开。

1.起病情况：