介入手术术中术后记录模板.docx

介入手术术中术后记录模板

一、患者基础信息与术前评估摘要

本部分旨在为介入手术记录提供坚实的患者背景数据基础，确保手术记录的完整性与可追溯性。所有信息必须与病历及术前讨论结果严格核对。

项目

内容填写规范与说明

示例或备注

患者基本信息

需包含姓名、性别、年龄、住院号、床号、科室。

确保身份识别无误，姓名需与手腕带一致。

术前诊断

需列出主要诊断及合并症，诊断名称需符合ICD编码规范。

如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压病3级（极高危）。

手术指征

简述为何必须进行该介入治疗，需结合影像学检查及临床症状。

如：造影显示前降支近中段90%狭窄，伴有严重缺血症状，药物治疗效果不佳