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医疗机构医保基金使用管理制度

一、总则

为规范本医疗机构医保基金使用管理，保障医保基金安全、有效运行，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及政策要求，结合本机构实际，制定本制度。本制度适用于本机构所有涉及医保基金使用的科室、医务人员及相关管理岗位，涵盖门诊、住院、慢性病管理等所有医保服务环节。

二、组织机构与职责

（一）医保管理领导小组

成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医保办、医务科、护理部、财务科、信息科、临床科室负责人为成员的医保管理领导小组，负责统筹医保基金使用管理工作，审议医保管理制度、重大违规事项处理方案，协调解决医保工作中的重大问题。

（二）医保管理办公室

作为医保基金使用管理的日常执行部门，履行以下职责：

1.制定医保基金使用细则、操作流程及考核办法；

2.组织医保政策培训，指导临床科室规范诊疗行为；

3.审核医保费用结算数据，确保合规性；

4.配合医保经办机构及行政部门的检查、审计工作；

5.跟踪整改医保检查中发现的问题，建立整改台账。

（三）临床科室职责

1.严格执行医保政策及诊疗规范，因病施治、合理用药、合理检查；

2.准确填写医保病历、处方及费用清单，确保医疗文书与实际诊疗行为一致；

3.主动向参保患者告知医保目录外项目、自费项目，征得患者或家