（2026年）护理不良事件案例分析——给药错误PPT课件.pptxVIP

护理不良事件案例分析——给药错误

目录

02

原因分析

01

事件概述

03

影响评估

04

应对措施

05

预防策略

06

案例总结

事件概述

01

发生时间与场景描述

门诊输液场景

事件发生在基层中医诊所输液室，患者因主诉牙痛接受静脉输液治疗，暴露出非西医资质机构违规开展输液操作的系统性风险。

交接班薄弱时段

发生在午间诊疗高峰期，医护人员注意力分散，未能严格执行双人核对制度，导致用药错误未能被及时发现和拦截。

急救响应延迟

从患者出现严重不良反应到呼叫120急救间隔近两小时，错过脑卒中黄金抢救窗口期，反映基层机构应急机制缺失。

多环节失效

包含处方开具、药品调配、输液执行及监护全流程失控，暴露基层医疗机构在人员资质、流程规范和设备配置方面的多重缺陷。

涉及人员及患者信息

执业资质不符

涉事医生仅具备中医执业资格，却违规开展西医输液治疗，且未接受过急救技能培训，属于超范围执业。

家属不在场

患者独自就诊导致病史采集不全，出现危急情况时无家属及时签署知情同意，延误转诊决策流程。

高危患者群体

患者为老年女性，既往有高血压病史，主诉牙痛伴全身乏力实为脑梗死非典型症状，属于误诊高风险人群。

错误类型与严重程度

诊断错误

替硝唑禁用于中枢神经系统疾病患者，该药物可能加重脑水肿，属于B级用药错误（可能造成暂时性伤害）。

用药禁忌

流程违规

后果严重性

将脑梗死误诊为牙周炎，属于Ⅲ级诊断错