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儿科疑难病例讨论记录模板

一、基本信息记录

项目

内容

讨论日期

202X年X月X日

讨论时间

14:30-16:45

讨论地点

儿科一病区示教室

主持人

张XX（主任医师，科主任）

汇报人

李XX（住院医师）

记录人

王XX（主治医师）

参加人员

儿科全体医护人员、风湿免疫科赵XX副主任医师、影像科刘XX主治医师、检验科周XX主管技师、药剂科陈XX主管药师

患者姓名

患儿小安（化名）

性别

男

年龄

5岁3个月

住院号

202XXXXXX

床号

15床

二、病例汇报部分

1.主诉

反复发热伴皮疹45天，关节肿痛10天，加重3天。

2.现病史

患儿于45天前无明显诱因出现高热，体温最高达40.2℃，呈弛张热型，发热前无明显寒战，伴散在红色斑丘疹，热退时皮疹稍消退，无瘙痒。曾就诊于当地社区卫生服务中心，诊断为“急性上呼吸道感染”，予以“头孢克肮、布洛芬混悬液”口服治疗5天，体温暂降后复升。

30天前患儿因持续高热不退就诊于外院，查血常规提示白细胞升高（具体数值不详），CRP80mg/L，考虑“败血症？”，予以“头孢曲松、阿奇霉素”抗感染治疗7天，症状无缓解。

20天前患儿出现双侧膝关节肿胀、疼痛，伴活动受限，热退时关节疼痛减轻。外院查ANA谱阴性，RF阴性，考虑“生长痛”，予以补钙治疗无效。

10天前患儿上述症状加重，且出现腹痛、纳差、精神萎靡。为求进一步诊治，门诊以“发热