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儿科缺铁性贫血随访病历模板

一、病历基础信息记录规范

本部分旨在规范儿科缺铁性贫血患儿随访时的基础信息录入，确保每次随访记录的完整性与可追溯性。基础信息不仅是患儿身份的标识，更是后续评估生长发育趋势、计算药物剂量以及判断预后的重要依据。在填写时，需重点关注患儿的实际年龄（精确到月）和体重，因为这两个指标直接关系到贫血严重程度的界定标准以及铁剂补充剂量的计算。

项目名称

填写内容及要求

临床意义与注意事项

患儿姓名

准确录入全名，需与初诊病历一致

确保医疗记录的连续性，避免同名混淆

性别

男/女

性别因素在青春期前对贫血标准影响较小，但需记录

出生日期

年-月-日格式

用于精确计算患儿实足年龄，判断是否符合相应年龄段的生理性贫血范围

随访日期

年-月-日格式

计算治疗间隔时间，评估药物起效时间及依从性

实足年龄

精确到月，如“3岁6个月”

缺铁性贫血的诊断标准随年龄变化而不同，特别是6个月以内的婴儿

体重

精确到小数点后两位（kg）

核心指标：口服铁剂的治疗剂量通常按元素铁计算（3-6mg/kg/d），体重数据的准确性直接决定用药安全性

监护人/联系方式

姓名及有效手机号码

用于危急值通报、复诊提醒及依从性随访

过敏史

明确记录药物及食物过敏情况

避免开具含过敏成分的铁剂或辅助药物

既往史摘要

简述初诊诊断、Hb最低值、开始治疗时间

快速了解患儿病程背景，判断本次随访处于治疗的哪个