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五级师承医案记录2026

医案一：肝郁脾虚，湿浊内阻案

患者基本情况：

李某某，女，年届五旬。初诊于甲辰年孟夏。

初诊记录

主诉：脘腹胀满三月余，伴周身乏力，情绪抑郁。

现病史：患者三月前因家庭琐事情志不遂后，渐觉胃脘及少腹胀满，食后尤甚，纳食不馨，肢体倦怠乏力，懒言少动，情绪低落，时欲太息，夜寐欠安，多梦易醒，大便溏薄，日行一至二次。曾于当地医院行胃镜检查，示“慢性浅表性胃炎”，服用西药（具体不详）后，症状时好时坏，遂求诊于吾师。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

四诊摘要：

望诊：面色萎黄，精神欠佳，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻。

闻诊：语声低微，气息平和。

问诊：如上所述，口淡乏味，偶有泛恶，月经周期尚准，但经行量少，色偏暗，伴有小腹坠胀。

切诊：脉弦细而缓。

诊断：

中医病名：痞满

中医证型：肝郁脾虚，湿浊内阻

治法：疏肝理气，健脾化湿，佐以安神。

处方：

柴胡三钱，白芍四钱，当归三钱，茯苓四钱，

炒白术四钱，炙甘草一钱半，陈皮三钱，法半夏三钱，

香附三钱，砂仁二钱（后下），炒谷芽四钱，炒麦芽四钱，

合欢皮四钱，夜交藤五钱。

三剂，水煎服，每日一剂，早晚分温服。

医嘱：

1.调畅情志，避免忧思恼怒。

2.饮食宜清淡易消化，忌生冷油腻、辛辣刺激之品。

3.适当进行户外活动，如散步、太极拳等。

复诊记录（三日后）

患者服药三剂后，脘腹胀满较前明显减轻，