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产科专科医院医疗服务满意度调查问卷

一、患者基本信息

（请根据实际情况勾选或填写，仅用于统计分析，严格保密）

1.您的年龄：

□20岁以下□20-25岁□26-30岁□31-35岁□36-40岁□40岁以上

2.本次就诊的孕周：

□孕12周及以下（早孕期）□孕13-27周（中孕期）□孕28周及以上（晚孕期）□产后42天内复查

3.本次就诊类型：

□首次就诊□复诊（已在本院建档/产检）□住院分娩□产后康复/新生儿随访

4.若为分娩患者，本次分娩方式：

□顺产（无侧切/撕裂）□顺产（侧切/轻微撕裂）□剖宫产（择期）□剖宫产（紧急）□其他（请注明：________）

5.本次就诊陪同人员情况（可多选）：

□配偶□父母/公婆□其他亲属□无陪同

二、门诊服务体验（适用于产检/初诊患者）

1.挂号与预约

（1）您通过以下哪种方式挂号？（可多选）

□医院官方微信公众号□电话预约□现场窗口□自助机□其他（________）

（2）挂号过程的便捷性：

□非常便捷（操作流畅、无等待）□便捷（偶有卡顿但不影响）□一般（需多次尝试）□不便捷（操作复杂/等待时间长）□非常不便捷（未成功挂号）

（3）预约号源的充足性（如非现场挂号）：

□号源充足（可自主选择时段）□