产气荚膜梭菌感染重点病例流行病学调查表.docxVIP

产气荚膜梭菌感染重点病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、医疗机构公共卫生部门对散发重症产气荚膜梭菌感染病例、聚集性疫情关联病例、特殊场所（养老院、托育机构、学校、集体食堂、医疗机构）感染病例的流行病学调查使用，所有填报项需由经培训的流行病学调查人员通过面对面问询、查阅病历、调取佐证材料、现场勘查等方式据实填报，无相关信息项填“无”，信息不确定项填“待核实”，涉及时间项精确到小时，涉及饮食暴露项精确到具体食物品类及摄入剂量，涉及场所地址精确到门牌号，所有佐证材料（病历复印件、实验室检测报告、现场照片、食材采购记录等）需作为附件留存归档。

一、病例基础信息

1.病例编码：编码规则为年份后2位+6位行政区划代码+1位病例类型代码（1=散发重症、2=聚集性关联、3=特殊场所感染）+3位顺序码，例：241101011001

2.基本身份信息：姓名、性别、出生日期（年龄3岁需精确到月龄）、身份证号、户籍地址、现住址（集体住宿需注明楼栋、宿舍号、床位号）、职业（细化分类：餐饮业从业人员需注明岗位：冷菜间/切配/烹炒/洗消、食品加工人员、屠宰养殖从业人员、兽医、托育机构工作人员、学生、教师、农民、牧民、医护人员、养老机构住养人员、自由职业、其他，需备注具体工作内容）、工作/学习/住养单位全称及地址、联系人姓名、与病例关系

3.重点人群标识：是否属于65岁以上老年人、5岁以下婴幼