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学生体质健康状况调查问卷

一、个人基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁

4.年级：□小学一年级□小学二年级□小学三年级□小学四年级□小学五年级□小学六年级

□初中一年级□初中二年级□初中三年级

□高中一年级□高中二年级□高中三年级

5.所在学校：____________________

6.所在班级：____________________

二、身体基本状况

（一）身体形态

1.您的身高是（精确到厘米）：______厘米

2.您的体重是（精确到千克）：______千克

3.根据您的观察，您认为自己的体型属于以下哪种？（可多选）

□正常□偏瘦□偏胖□肥胖

4.您是否有脊柱侧弯、驼背等身体姿势问题？

□是□否

如果是，请简要描述情况：____________________

（二）身体机能

1.您在进行剧烈运动（如跑步、跳绳等）后，恢复正常呼吸一般需要多长时间？

□5分钟以内□510分钟□1015分钟□15分钟以上

2.您在爬楼梯（如爬三层楼）时，是否会感到气喘吁吁？

□经常会□偶尔会□很少会□不会

3.您的心率一般在什么范围（安静状态下）？

□60次/分钟以下□6070次/分钟□7080次/分钟□8090次/分钟□90次/分钟以上

4.您是否有贫血、低血糖等