免疫规划工作综合评审儿童接种情况现场入户调查表.docxVIP

附件2毕节市2019年免疫规划工作综合评审儿童入学入托调查表

调查地：毕节市县（区）乡（镇、街道）小学或幼儿园

调查日期：年月日调查人：。

儿童姓名

性别

家长姓名

联系电话

出生月

日或岁

数

省平

台有

无信

息

种通有无

种通

查验

完成

注明

或补

接种日期

卡介苗

脊灰

百白破/白破

麻类疫苗

乙肝

乙脑

A群流脑

甲肝

A+C1

1

2

3

1

2

3

4

1

2

1

2

3

1

2

1

2

父

母

父

母

父

母

父

母

父

母

父

母

被调查单位签字盖章

A+C2

附表3贵州省免疫规划疫苗接种情况统计表（用于常住和流入、

调查类型：随机抽查（）/薄弱地区调查()

儿童居住属性：常住（）/流入、返乡()

统计单位：

统计日期：年月日统计人：审核人：

编号

县名

调查地点

年龄段

调查儿童数

建卡数

持证数

接种情况

合格

卡介苗

脊灰

百白破

麻疹类

乙