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牙科服务满意度调查问卷

一、患者基本信息

以下是关于您个人情况的一些问题，请您根据实际情况填写。

问题

选项

您的性别

A.男B.女

您的年龄

A.18岁以下B.18-30岁C.31-50岁D.51岁及以上

您的职业

A.学生B.企业员工C.公务员D.个体经营者E.自由职业者F.退休人员G.其他（请注明）______

您居住的区域

A.本市中心区B.本市近郊区C.本市远郊区D.外市

您获取本牙科诊所信息的途径

A.朋友推荐B.网络搜索C.广告宣传D.路过发现E.其他（请注明）______

二、就诊体验

这部分主要了解您在本牙科诊所就诊过程中的体验感受。

（一）预约挂号

问题

选项

您是否提前预约挂号？

A.是B.否

若您进行了预约，预约方式是？

A.电话预约B.网络平台预约C.现场预约D.其他（请注明）______

预约过程是否顺利？

A.非常顺利B.比较顺利C.一般D.不太顺利E.很不顺利

预约时工作人员的态度如何？

A.非常热情B.比较热情C.一般D.不太热情E.很不热情

（二）候诊情况

问题

选项

您候诊的时间大约是？

A.15分钟以内B.15-30分钟C.30-60分钟D.60分钟以上

候诊区域的